quinta-feira, 8 de setembro de 2011

Aula do projeto Protocolos 2011

Hoje, no Centro pediátrico do Câncer, iniciamos o projeto Protocolos 2011 com uma exposição minha sobre o tratamento clínico de tumores do Sistema Nervoso Central. O projeto Protocolos 2011 foi solicitado pela direção do Hospital Infantil Albert Sabin, na pessoa da Dra. Joana Angélica de Paiva Maciel, para padronizar as condutas no CPC. A exposição inclui um breve histórico, uma avaliação da evidência atual, um exame preliminar de nossos resultados (incluindo pacientes diagnosticados até 2008) e uma discussão sobre novos protocolos que já estão implantados ou em implantação. A exposição foi toda produzida no programa Keynote para iPad, portanto não foi possível disponibilizá-la em formato de apresentação de slides tradicionais, mas em pdf. Como não há comentários nos slides, acrescento alguns comentários referentes a cada diapositivo:
(veja os slides: http://bit.ly/no4bom)

Slide 1 - a fachada do CPC (foto obtida por mim logo que ele foi inaugurado)

Slide 2 - cada exposição engloba uma patologia (ou grupo, como é o caso desta) - as informações aqui mostradas são oriundas de 2 projetos de pesquisa coordenados por mim: http://bit.ly/nL1SEY

Slide 3 - até 2006, não existia atendimento neuro-oncológico organizado no HIAS; por iniciativa do Dr Cesar Abreu, formou-se um grupo multidisciplinar organizado.

Slide 4 - o grupo inicialmente contava comigo como oncologista clínico, Dr. Firmo Holanda na Neurocirurgia, Dra. Jubya Bastos no suporte pediátrico e um sem-número de especialistas de todas as áreas. Mais recentemente, o Dr. João Paulo Mattos juntou-se à equipe de neurocirurgiões dedicados à neuro-oncologia. Muitos outros colegas dão inestimável contribuição, destacando-se o Dr. Igor Veras, parceiro do CRIO que trata nossos pequenos pacientes. Um sincero agradecimento a todos.

Slide 5 - principais doenças oncológicas agrupadas no conjunto dos tumores do SNC. Nota bene: a ICCC (International Classification of Childhood Cancer, 3 ed) considera todas as patologias listadas como malignas, incluindo ependimomas (independente da classificação da OMS) e os chamados gliomas de baixo grau. A classificação pode ser checada aqui: http://seer.cancer.gov/iccc/iccc3.html

Slide 6 - o famoso protocolo 8 em 1 já foi usado por nós na década de 90 e antes. OS = sobrevida global; EFS = sobrevida livre de doença.

Slide 7 - protocolos de tratamento usados em nosso serviço até 2008

Slides 8 e 9 - resultados publicados destes protocolos. Embora o protocolo SOBOPE/SLAOP 1998 para meduloblastoma não tenha resultados divulgados ainda, em 2007, Jakacki et al apresentaram resultados de um estudo do COG que tem indução com quimiorradioterapia similar. Hoje, quimioterapia para meduloblastomas e astrocitomas de baixo grau (estes últimos recorrentes ou progressivos) está bem estabelecida. Para ependimomas e gliomas de alto grau, no entanto, não.

Slides 10 a 16 - resultados de  nosso serviço para o período 2000-2006, aceitos para publicação no Jornal de Pediatria (de Araújo et al, JPED, 2011 - no prelo). Nossos resultados de sobrevida global em 5 anos equivalem parcialmente aqueles de dados populacionais do primeiro mundo (SEER e ACCIS). A sobrevida de pacientes com ependimoma é baixa.

Slides 17 a 23 - resultados de nosso serviço para o período 2007-2008, dados não publicados. Várias patologias (ependimoma notadamente) com sobrevida superior. Embora um cirurgião dedicado e oncologista clínico exclusivo, além de um fluxo bem definido de atendimento possam explicar tal melhoria, ainda podem haver fatores não bem definidos envolvidos.

Slide 24 - um destes fatores pode ter sido a profilaxia anticonvulsivante com valproato, uma droga hoje reconhecida como possivelmente tendo efeito antitumoral. Nesta avaliação retrospectiva aceita para publicação (Felix et al, Pediatr Hematol Oncol, 2011 - no prelo) mostramos que ocorreu uma melhora de sobrevida em pacientes com tumores de alto risco que receberam a profilaxia.

Slide 25 - nesta análise de sobrevida nos pacientes diagnosticados entre 2000-2008, a profilaxia com valproato afetou positivamente a sobrevida de um subgrupo de pacientes com ependimoma, meduloblastoma ou glioma de baixo grau (dados não publicados). Estes estudos observacionais não provam que o valproato foi o responsável pela melhor sobrevida dos pacientes, mas sugerem estudos adicionais. Vários ensaios clínicos com valproato já estão em andamento.

Slide 26 - protocolos introduzidos no CPC após 2008. O protocolo para tratamento de meduloblastoma de baixo risco (COG-A9961) usa menos QT e menos RT, mantendo bons resultados. O protocolo alemão HIT-GBM-C conseguiu resultados melhores em pacientes com gliomas de alto grau com quimiorradioterapia intensiva. O protocolo CCG-9921 até hoje é o mais usado para crianças menores de 3 anos, embora outras abordagens tenham sido propostas.

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