quinta-feira, 25 de agosto de 2011

Novidades na avaliação de neuro-imagens de tumores cerebrais

Um novo artigo de consenso recém-publicado na rede pelo jornal Neurosurgery traz uma nova proposta de critérios de resposta após cirurgia para tumores cerebrais. O trabalho reuniu grandes nomes da neurocirurgia e neuro-oncologia da América do Norte e Europa e se propôs a atualizar o conjunto de critérios universalmente aceito até hoje, chamado de "Critérios de McDonald". O grupo de trabalho, denominado RANO (Response Assesment in Neuro-Oncology) chegou a 4 recomendações, coletivamente chamados de "Critérios RANO":
1) Imagem (RNM) pós-operatória: para avaliação de tumores captantes de contraste, deve ser feita até, no máximo, 48h após a cirurgia, pois uma área de captação inespecífica perioperatória desenvolve-se após 48-72h do procedimento. Tumores sem captação de contraste devem ser avaliados pelas imagens em T2/FLAIR, até 12 semanas após a cirurgia, comparando-se com a imagem pré-operatória para ajudar a diferenciar edema peritumoral do tumor em si. A avaliação do cirurgião durante o ato operatório não é confiável para avaliação.
2) Imagem de difusão (DWI e ADC) deve ser realizada rotineiramente, de preferência nas primeiras 24-48h após o procedimento, para detectar áreas de isquemia perioperatória e ajudar a diferenciar futuras novas áreas de captação (as áreas de isquemia demonstram aumento de captação subsequentemente) de progressão verdadeira, nos primeiros 3 meses após a ressecção.
3) Os termos atualmente usados para descrever a extensão da ressecção devem ser modificados: os termos propostos são CRET (complete resection of enhancing tumor) e PRET (partial resection of enhancing tumor) para tumores captantes, CRDT (complete resection of detectable tumor) e PRDT (partial resection of detectable tumor) para tumores não captantes. Ainda não existem traduções padronizadas para outras línguas.
4) Avaliação da progressão da doença deve ser contextualizada pela extensão da ressecção e, ainda, pela realização de terapias locais, se aplicável. As terapias locais podem ser wafers de quimioterapia (Gliadel), imunoterapia, imunotoxinas ou terapia gênica administrada diretamente no leito tumoral, braquiterapia ou radiocirurgia. Estas modalidades de terapia agem promovendo inflamação ou aumento de permeabilidade microvascular no tumor residual ou sítio tumoral e isto traduz-se em áreas de captação de contraste na imagem. Embora não exista uma técnica de imagem consagrada para diferenciar progressão real de pseudo-progressão, recomenda-se a RNM com espectroscopia e a PET. A dúvida pode necessitar de nova biópsia cirúrgica para confirmação histológica.
5) Deve ser feita uma análise retrospectiva da progressão de doença. Quando houver dúvida entre progressão e pseudoprogressão, imagens seriadas devem ser obtidas. Imagens residuais ou novas que não persistem ou não progridem e não se correlacionam com piora clínica podem ser consideradas, a posteriori, pseudoprogressão. Imagens que progridem e correlacionam-se com piora clínica são verdadeiras progressões. Imagens dúbias devem ser consideradas indeterminadas até que a evolução das imagens e da clínica confirmem o status - se confirmar-se progressão, a data de progressão deve ser referida de maneira retrospectiva como aquela da primeira imagem indeterminada.

Estas recomendação são, obviamente, voltadas para a realização de futuros ensaios clínicos. No entanto, uma vez que novos ensaios usem tais critérios para determinar resposta terapêutica, sua aplicação clínica será inevitável, a fim de utilizar-se novas terapias validadas com tais critérios.
Além destas recomendações, o grupo sugere que, para ensaios clínicos, a melhor forma de avaliação de resposta seja a revisão central independente e cega. Uma vez que os resultados de tal avaliação serão usados para determinar a melhor terapia dos pacientes de um ensaio clínico, serão necessárias instalações que permitam a avaliação digital rápida destas imagens. Além disso, o grupo sugere que a melhor avaliação de imagem seja a análise volumétrica semi-automática, o que vai exigir a presença de softwares e pessoal especializado com know-how para realizar rotineiramente tais medições. Por último, o grupo sugere que a avaliação do volume tumoral residual absoluto substitua o tamanho relativo na determinação da extensão da ressecção. Ou seja, ao invés de considerar a ressecção de 90-95% do tumor inicial, considerar se o tumor residual é maior ou menor que um volume de referência (por exemplo, 1 cm3).

Trabalho disponível aqui: http://bit.ly/psOfZ3
Do mesmo grupo, sobre gliomas de baixo grau (Lancet):  http://bit.ly/qJl9tC
Do mesmo grupo, sobre gliomas de alto grau (Clinical Neuroradiology): http://bit.ly/rbjz0x
Do mesmo grupo, sobre o desenvolvimento dos critérios RANO (JCO): http://bit.ly/o1t1Vq

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